珠海市職工生育保險辦法

珠海市職工生育保險辦法

第一章 總則

第一條 為做好我市生育保險與基本醫療保險合并實施工作，保障職工在生育和實施計劃生育手術期間的基本醫療和生活保障，根據《國務院辦公廳關于印發生育保險和職工基本醫療保險合并實施試點方案的通知》（國辦發〔2017〕6號）要求，以及《廣東省職工生育保險規定》（廣東省人民政府令第203號）、《廣東省實施〈女職工勞動保護特別規定〉辦法》（廣東省人民政府令第227號）等有關法律、法規及政策規定，結合我市實際，制定本辦法。

第二條 生育保險和基本醫療保險合并實施遵循“保留險種、保障待遇、統一管理、降低成本”的總體思路，通過整合兩項保險基金及管理資源，強化基金共濟能力，提升管理綜合效能，降低管理運行成本。

第三條 本市行政區域內的國家機關、企業、事業單位、社會團體、民辦非企業單位、基金會、律師事務所、會計師事務所等組織和有雇工的個體工商戶（下稱用人單位）應當依照本辦法規定為本單位參加基本醫療保險的全部職工同步參加生育保險。

第四條 用人單位參加生育保險的費用與基本醫療保險費統一征繳，列入基本醫療保險基金，不再單列生育保險基金收入，在基本醫療保險統籌基金待遇支出中設置生育待遇支付項目。

第五條 市人力資源和社會保障行政部門負責本市生育保險的組織、管理、指導和監督工作。

市社會保險經辦機構負責生育保險的具體業務經辦工作及生育醫療服務機構的協議管理等工作。

市社會保障（市民）卡管理中心負責生育保險信息化建設工作。

市財政、地稅、衛計、工會、審計等有關部門按照各自職責做好生育保險工作。

第六條 市人力資源和社會保障行政部門、市社會保險經辦機構、市社會保障（市民）卡管理中心開展生育保險工作所需經費列入市財政預算。

第二章 費用征繳

第七條 用人單位應按本市基本醫療保險辦法有關參保規定，為本單位職工參加基本醫療保險一檔或二檔的同時參加生育保險，并按以下規定繳納基本醫療保險費：

（一）參加基本醫療保險一檔的，以職工本人工資的8.5%按月繳納，其中用人單位繳納6.5%（含生育保險費用0.5%），個人繳納2%。

（二）參加基本醫療保險二檔的，由用人單位以職工本人工資的2.5%（含生育保險費用0.5%）按月繳納，職工個人不繳費。

職工本人工資超過本市上年度在崗職工月平均工資300%以上的部分不計征基本醫療保險費；低于本市上年度在崗職工月平均工資60%的，按本市上年度在崗職工月平均工資的60%計征基本醫療保險費。

第八條 基本醫療保險費的征繳，按國家、省及本市有關社會保險費征繳的規定執行。

第三章 生育保險待遇

第九條 參加本市生育保險的職工（以下簡稱參保職工）自用人單位繳費次月1日起享受生育保險待遇，自停止繳費的次月1日起停止享受生育保險待遇。

第十條 生育保險待遇包括生育醫療費用和生育津貼，所需資金從基本醫療保險統籌基金中支付。

生育醫療費用包括生育的醫療費用（下稱孕產費用）和施行計劃生育手術的醫療費用（下稱計生費用）。

（一）孕產費用包括：

1.產前檢查費用。產前檢查項目分為常規項目和備查項目。常規項目指醫療機構應當為參保職工提供的基本醫療服務項目；備查項目指醫療機構根據參保職工具體情況建議檢查的項目。

常規項目：普通產檢、血常規、血型、血糖、尿常規、白帶常規、肝功能、腎功能、乙肝兩對半、丙肝抗體、凝血功能、地中海貧血篩查、G6PD篩查、心電圖、胎心監測、彩色多普勒超聲檢查1次。

備查項目：15-20周妊娠中期非整倍體母體血清學篩查、血紅蛋白電泳試驗、抗D滴度檢查（Rh陰性者）、甲狀腺功能篩查、宮頸脫落細胞學檢查、宮頸分泌物檢測淋球菌、宮頸分泌物檢測沙眼衣原體。

其中，參保職工已享受本市免費孕期醫學保健服務，如5次常規產檢、夫婦雙方全血細胞分析（含MCH和MCV）檢測、血糖篩查（孕26-28周）、地中海貧血篩查、甲狀腺功能篩查等項目的，基本醫療保險統籌基金不重復支付。

2.住院分娩費用。參保職工住院分娩所發生的符合規定范圍的醫療費用。

（二）計生費用包括以下項目產生的醫療費用：

1.放置（取出）宮內節育器。

2.皮下埋植術。

3.流產術。

4.引產術。

5.輸精管結扎術。

6.輸卵管結扎術。

7.輸精管復通術。

8.輸卵管復通術。

第十一條 納入基本醫療保險統籌基金支付的生育醫療費用，按本市執行的基本醫療保險和生育保險藥品目錄、基本醫療保險診療項目、基本醫療保險醫療服務設施的范圍及標準執行。其中：

（一）參保職工放置宮內節育器的，其宮內節育器的費用支付限額為50元，超出部分由參保職工自費。

（二）鎮痛泵按自費處理。

（三）屬本市減免的計劃生育項目費用，基本醫療保險統籌基金不重復支付。

第十二條 參保職工在本市二級及以下醫療機構發生的符合本辦法規定的生育醫療費用，由基本醫療保險統籌基金支付，個人不自付；在本市三級醫療機構發生的符合規定的生育醫療費用，由基本醫療保險統籌基金支付80%，個人自付20%。

第十三條 生育津貼是參保職工按照國家規定享受產假或計劃生育手術休假期間獲得的工資性補償。參保職工享受生育津貼的假期天數，按照下列規定計算：

（一）女職工生育享受產假。具體支付期限為：

1.生育的，98天。其中剖腹產、難產的，增加30天；生育多胞胎的，每多生育1個嬰兒相應增加15天。

2.懷孕未滿16周終止妊娠的，15天。

3.懷孕滿16周以上28周以下終止妊娠的，42天。

4.懷孕滿28周以上終止妊娠的，75天。

（二）享受國家和省規定的計劃生育手術休假。具體支付期限為：

1.取出宮內節育器的，1天。

2.放置宮內節育器的，2天。

3.施行輸卵管結扎的，21天。

4.施行輸精管結扎的，7天。

5.施行輸卵管或輸精管復通術的，14天。

同時施行生育或節育手術的，合并計算假期。

第十四條 依照《廣東省人口與計劃生育條例》等生育法律、法規規定享受增加的產假和增加的計劃生育手術休假期間，由用人單位按照規定發放工資，職工不享受生育津貼。

第十五條 生育津貼從分娩或施行計劃生育手術之日起按照規定的假期計算。

生育津貼計算辦法為：以參保職工分娩或施行計劃生育手術時所在用人單位上年度職工月平均繳費工資為基數，除以30再乘以規定的假期天數。

用人單位上年度職工月平均繳費工資，按照用人單位上年度每月向市社會保險費征收機構申報繳納基本醫療保險費的工資總額平均數，除以其每月參保職工的平均數確定。其中，用人單位上年度生育保險的繳費月數不超過6個月的，計算生育津貼基數時，上年度職工月平均繳費工資高于本市上年度在崗職工月平均工資的，以本市上年度在崗職工月平均工資為基數計算。

用人單位無上年度職工月平均繳費工資的，生育津貼以本單位本年度職工月平均繳費工資為基數計算。其中本單位本年度職工月平均繳費工資高于本市上年度在崗職工月平均工資的，以本市上年度在崗職工月平均工資為基數計算。

第十六條 生育津貼由用人單位按照職工原工資標準逐月墊付，產假或計劃生育手術休假結束后，由用人單位提出申請，市社會保險經辦機構按照規定撥付給用人單位。

職工原工資標準按《廣東省實施<女職工勞動保護特別規定>辦法》有關規定執行。

第十七條 參保職工分娩或施行計劃生育手術時，其連續參保繳費不足12個月的，其生育醫療費用由個人墊付，相應的假期工資由用人單位墊付。

自參保職工分娩或施行計劃生育手術次月起，連續繳費滿12個月后，其生育醫療費用和生育津貼分別由參保職工和用人單位向市社會保險經辦機構申請。經審核符合條件的，由基本醫療保險統籌基金按本辦法規定支付。

參保職工中斷繳費不超過3個月（含）視為連續繳費，中斷繳費超過3個月，視為新參保。

第十八條 參保職工連續參保繳費時間滿1年，其未就業配偶未享有社會保險(含新型農村合作醫療)提供的生育保障，其孕產費用由基本醫療保險統籌基金按費用發生當年參加本市基本醫療保險的城鄉居民的生育待遇標準支付給個人。參保職工未就業配偶不享受生育津貼待遇。

參保職工連續參保時間未滿1年的，其未就業配偶的孕產費用參照第十七條規定享受本條上款待遇。

第十九條 下列人員可按本辦法規定享受生育醫療費用待遇，不享受生育津貼待遇：

（一）失業前已參加生育保險，失業后在領取失業保險金期間的人員。

（二）享受本市醫療保險退休待遇的退休人員。

上述人員的生育醫療費用由基本醫療保險統籌基金支付，其未就業配偶不享受本辦法規定的生育保險待遇。

第二十條 下列生育醫療費用不納入基本醫療保險統籌基金支付范圍：

（一）不符合國家、省、市人口與計劃生育規定所發生的費用。

（二）應當由工傷保險基金支付的費用。

（三）因發生醫療事故應當由醫療機構承擔的費用。

（四）境外（含港澳臺）的生育醫療費用。

（五）國家、省、市規定的其他不予支付的費用。

第四章 醫療管理

第二十一條 生育醫療服務實行定點管理。市社會保險經辦機構根據管理服務的需要，可與符合以下條件之一的醫療機構簽訂基本醫療（生育）保險服務協議，由其為參保人提供生育醫療服務：

（一）本市基本醫療保險定點醫療機構，且取得《母嬰保健技術服務執業許可證》。

（二）本市基本醫療保險定點醫療機構，且具有計劃生育專業診療科目。

（三）取得《計劃生育技術服務機構執業許可證》，并具備與市社保經辦機構聯網結算的條件。

第二十二條 參保職工應在與市社會保險經辦機構簽訂基本醫療（生育）保險服務協議的定點機構（下稱生育定點機構）產前檢查、住院分娩或施行計劃生育手術。

第二十三條 參保職工懷孕后，應選定1家生育定點機構作為產前檢查費用結算機構（下稱產前檢查機構），除因工作調動及住址變動的情形，孕期內不得變更。選定前的產前檢查費用及在非選定機構發生的產前檢查費用，基本醫療保險統籌基金不予支付。

第二十四條 參保職工選定產前檢查機構時應提供以下資料原件：

（一）本人社會保障卡。

（二）戶籍所在地鎮（街）計生部門出具的計劃生育證明。其中，省外戶籍的應同時提供本市鎮（街）計生部門出具的符合計劃生育政策的證明。

第二十五條 參保職工因以下原因需變更產前檢查機構的，應持有效證明材料到市社會保險經辦機構辦理變更手續，其產前檢查費用在結算額度以內的部分據實支付給醫療機構，剩余結算額度包干給個人使用：

（一）工作單位或住址改變。

（二）選定的生育定點機構被暫停生育醫療服務、終止或被解除基本醫療（生育）保險服務協議。

第二十六條 參保職工可任選1家生育定點機構住院分娩或施行計劃生育手術，所發生的費用憑本人社會保障卡辦理費用結算。其中住院分娩的，應同時提供第二十四條第（二）項規定的資料。

第二十七條 參保職工在市內非生育定點機構發生符合本辦法規定的住院分娩及施行計劃生育手術費用，除急診、搶救的情形外，在費用發生當年市內同級醫療機構結算額度以內的部分，由基本醫療保險統籌基金按50%支付，超出部分不予支付。

參保職工屬急診、搶救的情形在市內非生育定點機構分娩或施行計劃生育手術的，其發生符合本辦法規定的生育醫療費用按以下規定處理：

（一）在二級及以下醫療機構發生符合本辦法規定的生育醫療費用，在費用發生當年市內同級醫療機構結算額度以內的，由基本醫療保險統籌基金據實支付，超出部分不予支付。

（二）在三級醫療機構發生符合本辦法規定的生育醫療費用，在費用發生當年市內同級醫療機構結算額度以內的部分，由基本醫療保險統籌基金按80%支付，超出部分不予支付。

第二十八條 參保職工在無生育或施行計劃生育手術資質的醫療機構接受相應醫療服務的，其生育醫療費用基本醫療保險統籌基金不予支付。同時，市社會保險經辦機構應將相關情況通報給衛生計生行政部門。

第二十九條 參保職工在市外產前檢查、分娩或施行計劃生育手術的，應在當地醫療、生育保險定點（協議）機構就醫，其發生符合本辦法規定的生育醫療費用按以下規定處理：

（一）在市外二級及以下醫療機構就醫，其生育醫療費用在費用發生當年市內同級醫療機構相應項目結算額度以內的，由基本醫療保險統籌基金據實支付，超出部分不予支付。

（二）在市外三級醫療機構就醫，其生育醫療費用在費用發生當年市內同級醫療機構相應項目結算額度以內的部分，由基本醫療保險統籌基金按80%支付，超出部分不予支付。

第三十條 參保職工懷孕、分娩期間或施行計劃生育手術時合并或并發疾病，其疾病治療的住院核準醫療費用（保胎費用除外）由基本醫療保險統籌基金按相關規定支付。其中當次住院同時發生生育醫療費用及疾病醫療費用，按以下規定支付：

（一）生育醫療費用及疾病醫療費用合計在生育保險結算額度內的，由基本醫療保險統籌基金按生育醫療費用相關規定支付。

（二）生育醫療費用及疾病醫療費用合計超過生育保險結算額度的，在生育保險結算額度內的部分由基本醫療保險統籌基金按生育醫療費用相關規定支付，超出生育保險結算額度的部分由基本醫療保險統籌基金按《珠海市基本醫療保險辦法》相關規定支付。

第五章 費用支付

第三十一條 參保職工在市內生育定點機構發生的符合本辦法規定的生育醫療費用，屬于基本醫療保險統籌基金支付的部分，由市社會保險經辦機構與生育定點機構按規定聯網結算；屬于個人支付的部分由生育定點機構直接向參保職工收取。

第三十二條 市社會保險經辦機構與生育定點機構的結算額度，分為產前檢查額度、住院分娩額度及計生項目額度。

（一）產前檢查額度：初次確定每孕次產前檢查結算額度，由市社會保險經辦機構以前2年實際發生的符合本辦法規定的平均每孕次產前檢查醫療費用為基數，結合政策調整、居民消費價格指數、醫療服務價格調整等有關因素，經與生育定點機構協商，報市人力資源和社會保障行政部門審定后執行。

（二）住院分娩額度：初次確定每人次住院分娩結算額度，由市社會保險經辦機構以本市同級醫院前2年實際發生的符合本辦法規定的平均每人次住院分娩醫療費用為基數，結合基金收支情況、居民消費價格指數、剖腹產率、醫療服務價格調整等有關因素，經與生育定點機構協商，報市人力資源和社會保障行政部門審定后執行。

（三）計生項目額度：按每個項目確定結算額度。初次確定每人次計生項目結算額度，由市社會保險經辦機構以本市同級醫療機構前2年該計生項目實際發生的符合本辦法規定的平均每人次醫療費用為基數，結合基金收支情況、居民消費價格指數、醫療服務價格調整等有關因素，經與生育定點機構協商，報市人力資源和社會保障行政部門審定后執行。

第三十三條 生育醫療費用結算額度每年由市社會保險經辦機構向社會公布。生育醫療費用結算額度需調整的，由市社會保險經辦機構根據本辦法第三十二條所列的有關因素及基本醫療保險統籌基金運行情況提出調整意見，報市人力資源和社會保障行政部門審定后執行。

第三十四條 生育醫療費用按月結算，年度清算。其中，產前檢查費用在結算額度內的據實結算，超出結算額度的先按結算額度結算，年度末再按規定清算；住院分娩及計生項目費用在月結算額度內的據實結算，超出月結算額度的先按月結算額度結算，年度末再按規定清算。

第三十五條 生育醫療費用結算的相關公式：

（一）產前檢查費用年結算額度＝每孕次產前檢查結算額度×年度內生育定點機構產前檢查人次

中途變更產前檢查機構的人次不計入年度內生育定點機構產前檢查人次。

（二）住院分娩月結算額度＝每人次住院分娩結算額度×生育定點機構當月分娩（出院）人次

（三）住院分娩年結算額度＝年度內生育定點機構住院分娩月結算額度之和

（四）某計生項目月結算額度＝每人次該計生項目結算額度×生育定點機構當月施行該計生項目人次

（五）計生項目月總結算額度＝各個計生項目的月結算額度之和

（六）計生項目年總結算額度＝年度內生育定點機構計生項目月總結算額度之和

（七）生育醫療費用年結算額度＝產前檢查年結算額度＋住院分娩年結算額度＋計生項目年總結算額度

第三十六條 生育定點機構年生育醫療費用（不含中途變更產前檢查機構人員的費用），由市社會保險經辦機構按以下辦法清算：

（一）在年結算額度92%以內的，據實清算。

（二）在年結算額度92%（含92%）-96%的，除據實清算外，其92%（含92%）-96%之間未使用部分的50%及96%（含96%）-100%之間的未使用部分支付給生育定點機構。

（三）在年結算額度96%（含96%）以上的，按年結算額度清算。

第三十七條 生育定點機構年生育醫療費用超過年結算額度的，原則上不予補償。其中，因政策調整、醫療服務價格標準調整導致超支的，可在基本醫療保險統籌基金當年有結余的情況下，結合生育定點機構履行生育醫療服務協議的情況給予適當補償。

第三十八條 生育醫療費用中屬個人自費的部分應經參保職工本人或家屬簽字同意。

第三十九條 參保職工有以下情形之一的，可到市社會保險經辦機構申領生育醫療費用待遇：

（一）在市外發生未聯網結算的生育醫療費用。

（二）在市內非生育定點機構發生生育醫療費用。

（三）因特殊原因在市內生育定點機構未能實現結算。

第四十條 參保職工申領生育醫療費用待遇時，應提供以下資料原件：

（一）孕產費用：

1.本人社會保障卡。

2.戶籍所在地鎮（街）計生部門出具的計劃生育證明。其中，省外戶籍的應同時提供本市鎮（街）計生部門出具的符合計劃生育政策的證明。

3.嬰兒出生或者死亡證明。

4.診斷證明或相關醫學證明材料。

5.財稅統一印制的醫療費用票據及費用明細清單。

代為申領的，代領人應提供其本人身份證明。

（二）計生費用：

1.本人社會保障卡。

2.診斷證明或手術證明。

3.財稅統一印制的醫療費用票據及費用明細清單。

代為申領的，代領人應提供其本人身份證明。

第四十一條 參保職工申領其未就業配偶的孕產費用，除本辦法第四十條規定的資料外，還應提供以下資料原件：

（一）結婚證及其配偶身份證。

（二）其配偶的失業登記證明或戶籍所在地居（村）委會提供的未就業證明。

（三）市人力資源和社會保障部門規定的其他證明材料。

第四十二條 市人口計生部門或者工作機構應當為參保職工出具計劃生育證明。

第四十三條 用人單位申領生育津貼應當提供相關資料。其中，用人單位申請產假津貼時，其職工未申請生育醫療費用待遇的，應同時提供以下資料原件：

（一）產假津貼：

1.職工本人社會保障卡。

2.戶籍所在地鎮（街）計生部門出具的計劃生育證明。其中，省外戶籍的應同時提供本市鎮（街）計生部門出具的符合計劃生育政策的證明（終止妊娠的除外）。

3.嬰兒出生或者死亡證明。

4.診斷證明或相關醫學證明材料。

（二）計劃生育手術休假津貼：

1.職工本人社會保障卡。

2.診斷證明或手術證明。

第四十四條 參加本市生育保險的外國人及港澳臺人員，累計最多可享受2次孕產費用及相應的產假津貼待遇（含國內戶籍時已享受的待遇次數）。申請待遇時，無需提供符合計劃生育政策的證明。

第四十五條 生育保險待遇自參保職工進行產前檢查、分娩或施行計劃生育手術之日起，24個月內未提出待遇申請的，基本醫療保險統籌基金不再支付。

第六章 監督管理

第四十六條 用人單位未按照規定為職工參保繳費，造成職工或其未就業配偶不能享受生育保險待遇的，由用人單位按照本辦法規定的生育保險待遇標準支付相關費用。

用人單位參加生育保險并按規定補足應當繳納的基本醫療保險費、滯納金后，由基本醫療保險統籌基金依照本辦法支付新發生的費用。新發生的費用指補繳次月起發生的生育醫療費用和生育津貼。補繳后核定連續繳費參保時間時，其補繳時間段不予接續。

第四十七條 職工已享受市外基本醫療保險或生育保險提供的生育保障待遇的，生育保險待遇按以下規定處理:

（一）已享受市外城鎮（鄉）居民基本醫療保險或新型農村合作醫療提供的生育保障待遇的，其生育醫療費用按補差的原則報銷，即我市生育醫療費待遇應支付數減去其城鎮（鄉）居民基本醫療保險或新型農村合作醫療已報銷生育醫療費的差額部分。

（二）已享受市外職工生育保險待遇的，本市基本醫療保險統籌基金不予支付。

第四十八條 各有關單位和職工本人應如實反映與生育保險有關的情況，并對所提材料的真實性負責。職工、用人單位、醫療機構及其他有關單位、人員隱瞞事實真相、出具偽證或者以其他不正當手段參加生育保險、騙取生育保險待遇的，社會保險行政部門、社會保險經辦機構、社會保險費征收機構應當記錄在案，按照規定將相關人員或者單位的違法信息及時納入相關信用信息數據庫，并通過新聞媒體或者本單位門戶網站予以公開。

生育保險其他法律責任按《中華人民共和國社會保險法》、《廣東省職工生育保險規定》、《珠海市社會保險基金監督條例》、《珠海市社會保險基金監督條例實施細則》及《珠海市社會保險反欺詐辦法》等相關規定執行。

第四十九條 違反社會保險相關法律，構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第七章 附則

第五十條 根據生育醫療費用變化、基本醫療保險基金收支等情況，需對基本醫療保險費率、待遇支付范圍和標準等作調整的，由市人力資源和社會保障行政部門提出意見，報市人民政府批準后執行。

第五十一條 職工生育保險和基本醫療保險統一征繳后，參保職工原生育保險的參保繳費年限按規定予以接續。

省內流動就業人員生育保險關系銜接按基本醫療保險有關規定予以接續。

第五十二條 本辦法由市人力資源和社會保障行政部門負責解釋。

第五十三條 本辦法自2017年7月1日起施行，有效期5年�！吨楹Ｊ腥嗣裾�府關于印發職工生育保險辦法的通知》（珠府〔2013〕100號）同時廢止。